Private Berufsunfähigkeitsversicherung: Die letzte berufliche Tätigkeit „in gesunden Tagen“ bleibt zeitlich unbegrenzt Vergleichsmaßstab, auch wenn zwischenzeitlich eine andere, zumutbare Tätigkeit ausgeübt wird. (BGH Urteil vom 14.12.2016 – IV ZR 527/15)

24.03.2017

Für einen ursprünglich niedergelassenen Arzt in eigener Praxis stellt die krankheitsbedingt übernommene Anstellung als Leiter eines MVZ eine zumutbare Verweisungstätigkeit dar, nicht aber die anschließende Tätigkeit als Praxisvertreter in einer Gemeinschaftspraxis.

Sehen die Versicherungsbedingungen die Verweisbarkeit auf eine konkret ausgeübte zumutbare Tätigkeit vor, kann der Versicherer bei Aufnahme einer solchen Tätigkeit im Nachprüfungsverfahren seine Leistungspflicht beenden. Dadurch wird aber nicht für die Zukunft die neue Tätigkeit zum versicherten Beruf. Bei deren Aufgabe bei ansonsten unverändertem medizinischen Befund entsteht erneut die Leistungspflicht des Versicherers.

1. Die Versicherungsbedingungen für Leistungen wegen Berufsunfähigkeit enthalten in der Regel eine kombinierte Definition aus rechtlichen und medizinischen Aspekten: „Berufsunfähigkeit“ ist nicht schon dann zu bejahen, wenn aus medizinischer Sicht die Leistungsfähigkeit im zuletzt ausgeübten Beruf eingeschränkt ist. Sondern geprüft werden muss auch, wie es sich mit der Leistungsfähigkeit für eine andere, zumutbare Tätigkeit verhält.

Entweder genügt nach den Versicherungsbedingungen für die Verneinung der Berufsunfähigkeit, dass gesundheitlich eine andere, zumutbare Tätigkeit ausgeübt werden könnte - unabhängig davon, ob sie ausgeübt wird („abstrakte Verweisung“).

Oder aber Berufsunfähigkeit kann nur dann verneint werden, wenn eine andere, zumutbare Tätigkeit auch tatsächlich ausgeübt wird („konkrete Verweisung“).

2. In dem entschiedenen Fall bestand eine konkrete Verweisungsklausel. Der klagende Versicherte war HNO-Arzt und erst in einer Gemeinschaftspraxis und dann in einer Einzelpraxis selbstständig tätig. Wegen einer Arthrose des Schultergelenks konnte er insbesondere keine chirurgischen Eingriffe mehr vornehmen. Er musste seine ärztliche Tätigkeit entsprechend einschränken und stellte eine Assistenzärztin ein, die ihm verschiedene Tätigkeiten abnahm. Der Versicherer erkannte seine Leistungspflicht an und erbrachte die Versicherungsleistungen (Rente und Beitragsfreiheit).

Die Praxis des Klägers ging nach einigen Jahren in ein MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) über; er wurde bei dessen Trägerunternehmen angestellt und wurde zum Leiter des MVZ bestellt. Im Nachprüfungsverfahren stellte der Versicherer die Leistungen mit der Begründung ein, eine Berufsunfähigkeit liege nicht mehr vor, weil die neue Tätigkeit die bisherige Lebensstellung wahre, also zumutbar sei.

Die Tätigkeit für das MVZ endete durch eine Aufhebungsvereinbarung. Im Anschluss war der Kläger gegen ein monatliches Honorar als Praxisvertreter in einer Gemeinschaftspraxis tätig.

3. a) Der BGH stellt klar, dass Ausgangspunkt für die Beurteilung der Berufsunfähigkeit der zuletzt „in gesunden Tagen“ ausgeübte Beruf bleibt. Kommt es zu einem leidensbedingten Wechsel, ändert sich daran nichts. Die Auffassung, nach Ablauf längerer Zeiträume müsse die neue Tätigkeit den Vergleichsmaßstab darstellen, wies der BGH zurück. Die Versicherungsbedingungen seien so auszulegen, wie ein „durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht“.

Für einen solchen durchschnittlichen Versicherungsnehmer sei aus den Versicherungsbedingungen nicht erkennbar, dass der Versicherungsschutz für seinen Beruf aus gesunden Tagen einer zeitlichen Grenze unterliegen solle. Der Grad der Berufsunfähigkeit, der den Anspruch auf Leistungen gebe, orientiere sich „nicht an einem fortlaufend absinkenden Leistungsniveau des Versicherten als Vergleichsmaßstab“. Das müsse auch die Definition des versicherten Berufs bestimmen. Unerheblich sei auch, warum die Ausübung eines zumutbaren Berufs wieder aufgegeben werde.

b) Alle diese Festlegungen des BGH lassen sich auf zahlreiche Fälle anwenden.

c) Zum speziellen Fall nahm das Gericht an, dass der klagende Arzt zwar vom Versicherer wirksam auf die Leitung des MVZ hatte verwiesen werden dürfen, so dass keine Berufsunfähigkeit mehr vorlag. Die sich anschließende Tätigkeit als Praxisvertreter sei aber mit der alten Tätigkeit als niedergelassener HNO-Arzt hinsichtlich der bisherigen Lebensstellung nicht vergleichbar. Dabei komme es nicht allein auf den Einkommensverlust und die Vergleichbarkeit der Arbeitsbedingungen an, sondern auch auf die Wahrung des sozialen Status des Versicherten. Nach Auffassung des OLG in der vorausgegangenen Entscheidung kommt der Tätigkeit als Praxisvertreter nicht die gleiche soziale Wertschätzung wie der Tätigkeit eines niedergelassenen Facharztes mit eigener Praxis zu. Das ließ der BGH unbeanstandet. Mit Aufgabe der Tätigkeit für das MVZ musste die Berufsunfähigkeitsleistung daher wieder erbracht werden.

Solche Bewertungen der Zumutbarkeit sind immer stark auf den Einzelfall bezogen, lassen sich aber unter Umständen auch für die wertende Betrachtung anderer Fälle nutzen.

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