Krankenversicherung

Behandlungskosten

Ob Behandlungskosten zu erstatten sind, richtet sich vor allem nach den Versicherungsbedingungen (oft die „Musterbedingungen“ MB/KK), aber auch nach den Bedingungen des vertraglich vereinbarten „Tarifs“ und nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

Kernbegriff ist die „medizinische Notwendigkeit“ einer Behandlung.
Dass der behandelnde Arzt diese bejaht, reicht in der Regel zum Nachweis nicht aus.

Besondere Regeln gelten für noch nicht als „schulmedizinisch“ anerkannte Methoden („Wissenschaftlichkeitsklauseln“).

Auch die Kosten grundsätzlich anerkannter Methoden müssen nicht in jedem Fall erstattet werden, wenn die Behandlung gegen das „Übermaßverbot“ verstößt.

Sonderbestimmungen bestehen oft für psychotherapeutische Behandlungen.

Zur Bearbeitung solcher Mandate ist die Kenntnis der rechtliche n Grundlagen unabdingbar, wichtig sind aber auch die medizinischen Fragen. Hier können wir Sie anwaltlich kompetent begleiten.

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Krankentagegeld

Bei der Leistung von Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit gibt es zahlreiche Problemfelder:

  • Besteht wirklich Arbeitsunfähigkeit? Was ist der Bezugspunkt?
  • Je nach Versicherungsbedingungen ist eine Arbeitsunfähigkeit von 100 % und das Unterlassen jeglicher Erwerbstätigkeit vorausgesetzt. Gerade für arbeitsunfähige Selbstständige kann das zum Problem werden („kurz nach dem Rechten sehen“; Wiedereingliederungsversuch).
  • Geht eine Arbeitsunfähigkeit in eine (mindestens 50%ige) Berufsunfähigkeit über, endet der Anspruch auf Krankentagegeld (meist mit einer Übergangsfrist von 3 Monaten). Wann das der Fall ist, ist medizinisch oft schwierig zu beurteilen und streitig. Oft besteht dann (noch) kein Anspruch aus einer Berufsunfähigkeitsabsicherung und der Versicherte steht ohne jeden Leistungsanspruch da.
  • Kann für den Fall einer vorübergehenden Berufsunfähigkeit eine „Anwartschaft“ für ein Wiederaufleben der Versicherung ohne Gesundheitsprüfung begründet werden?
  • Kann die Höhe des vertraglich vereinbarten Krankentagegelds gekürzt werden, weil zuletzt das Einkommen gesunken war?
  • Bei Angestellten in der privaten Krankenversicherung ohne Anspruch auf Krankengeld von einer gesetzlichen Krankenkasse können Nachteile in der gesetzlichen Rentenversicherung für die Zeit der Arbeitsunfähigkeit entstehen!
  • Der Versicherer legt die „Versicherungsfähigkeit“ fest. Die soll z.B. bei Arbeitslosigkeit entfallen. Folgen?

Zu all diesen Problemen beraten und vertreten wir Sie unter Berücksichtigung der versicherungsrechtlichen, sozialrechtlichen, medizinischen und berufsbezogenen Gesichtspunkte.

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Rücktritt, Kündigung

Vor Abschluss einer Krankenversicherung ist in der Regel der Fragebogen der Versicherung mit „Gesundheitsfragen“ zu beantworten.

Wird hier unvollständig oder falsch geantwortet, kann die Versicherung den Vertrag anpassen (z.B. durch Prämienerhöhung), vom Vertrag zurücktreten, ihn kündigen oder ihn sogar wegen arglistiger Täuschung anfechten.

Dazu kommt es nicht selten, wenn eine Krankenversicherung z.B. im Rahmen entstandener hoher Krankheitskosten prüft, ob eine Krankheit schon früher bestand und trotz Nachfrage verschwiegen wurde.

Hier muss äußerst sorgfältig jeder einzelne Vorwurf einer falschen Angabe geprüft werden. Folgende Fragen stellen sich u.a.:

  • Wurde überhaupt eine objektiv falsche Angabe gemacht? Sind alte Arzt- und Krankenhausberichte korrekt?
  • Fiel die Vorerkrankung in den erfragten Zeitraum?
  • Wie kam es zur falschen Angabe? Vor allem: Liegt Verschulden vor?
  • Hat die Versicherung bei Vertragsabschluss ausreichend über die Folgen falscher Angaben aufgeklärt?
  • Inwieweit hat ein Versicherungsvermittler mitgewirkt?

Auch wenn heute Schutz für Krankheit auch in solchen Fällen wenigstens noch durch eine Basisversicherung zu erreichen ist, sollte in der Regel an erster Stelle der Versuch zur Aufrechterhaltung des vollen Versicherungsschutzes stehen. Hierbei unterstützen wir Sie außergerichtlich und nötigenfalls im Prozess.

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